Dichiarazione di volontà anticipate per i trattamenti sanitari

Al Comune di Ischia 
Ufficio Stato Civile
Via Iasolino, 1 – 80077 Ischia (NA)
							        		
Io sottoscritto/a   ___________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ Provincia ________  il _____|_____|_____|
di nazionalità _______________, residente a ___________________________________ Provincia ________
in via/piazza_____________________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono______________________ Cellulare________________________ E-mail ______________________

nel pieno possesso delle mie facoltà mentali e della capacità di intendere e di volere e allo scopo di salvaguardare la dignità della mia persona
Visti:
-	l’art. 32 della Costituzione Italiana (“Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”);
-	l’art. 9 della Convenzione sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina stipulata ad Oviedo il 4/4/1997 e ratificata in Italia con la legge n.145 del 28/3/2001;
-	l’art. 16 del Codice deontologico dell’Ordine dei medici sull’astensione all’accanimento diagnostico-terapeutico;
-	la legge 219/2017 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”;

nel caso in cui fossi in condizioni di salute tali da compromettere la mia capacità di intendere e di volere (malattia allo stadio terminale, totalmente invalidante e irreversibile, o in stato di permanente incoscienza) e la mia situazione clinica venisse ritenuta irreversibile dai medici
DISPONGO QUANTO SEGUE 
-	Scelta per i trattamenti sanitari (ovvero nutrizione e idratazione artificiale):

-	Scelta in merito ad accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche e a singoli trattamenti sanitari

altre eventuali disposizioni:___________________________________________________________________
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Allo scopo di attuare le volontà espresse nella presente dichiarazione e di rappresentarmi nelle relazioni con i medici e con le strutture sanitarie

NOMINO COME FIDUCIARIO/A
il/la sig./ra   _______________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ Provincia ________  il _____|_____|_____|
di nazionalità _______________, residente a ___________________________________ Provincia ________
in via/piazza_____________________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono______________________ Cellulare________________________ E-mail ______________________

Queste mie volontà potranno essere da me revocate o modificate in ogni momento con successiva Dichiarazione di volontà, che annulla le precedenti.

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della finalità per la quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data………………………………Firma del/la dichiarante……………………………………………………

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PARTE RISERVATA AL/LA FIDUCIARIO/A:

Io sottoscritto/a____________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ Provincia ________  il _____|_____|_____|
Codice Fiscale   |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono______________________ Cellulare________________________ E-mail ______________________

nel pieno possesso della capacità di intendere e di volere
ACCETTO
la suddetta nomina come fiduciario/a e mi impegno a garantire le volontà espresse dal dichiarante nel presente documento, consapevole che l’incarico a me affidato può essere revocato in qualsiasi momento dal disponente senza obbligo di motivazione. Dichiaro altresì di essere consapevole che posso rinunciare alla presente nomina con successivo atto scritto da comunicare al disponente.
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della finalità per la quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data………………………………Firma del/la fiduciario/a……………………………………………………
________________________________________________________________________________________________
La presente Dichiarazione deve essere scritta in forma leggibile e consegnata PERSONALMENTE all’Ufficio con allegata copia del documento di identità in corso di validità del dichiarante e del fiduciario a: Ufficio di Stato Civile –Via Iasolino, 1 - 80077 Ischia - Orari: dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 12.00 e martedì e giovedì anche dalle 16.00 alle 17.00 – Informazioni: tel. 081 3333224- 0813333225